こちらの病歴診断書は、お客様が当店のコースに参加される前に医師の診断を受けるべきかを
判断するものです。あてはまる項目があるからといって必ずしもご参加いただけないという
わけではございません。当てはまる項目がございましたら、お問い合わせください。

・現在、妊娠をしている。またはその可能性がある
・現在、処方箋による投薬を受けている(避妊薬・マラリア予防薬はのぞく)
・45歳以上の方への質問です
 ・パイプ、葉巻、たばこを喫煙している
 ・現在、診療をうけている
 ・コレステロール値レベルが高い
 ・高血圧である
 ・家族に心臓発作や脳卒中の病歴のある方がいる
 ・食事療法で調整しているが糖尿病である

以前にかかったことがある、または現在かかっていますか?

・ぜんそく(小児ぜんそくも含む)
・花粉症、重度のアレルギー発作、頻繁な発作
・かぜ(現在のみ)、副鼻腔炎、気管支炎
・何らかの肺の病気(肺炎、気胸など)
・肺、胸部の外科手術
・精神疾患(不安発作、うつ病など)
・てんかん、けいれん、発作の症状または抑えるための薬の服用
・複雑型偏頭痛
・一時的な意識の喪失、気絶
・重度の乗り物酔い
・赤痢または脱水症状で治療が必要(現在のみ)
・減圧症、その他の潜水が理由で起こりうる障害
・意識を失う頭部の損傷
・激しい腰痛
・腰部または背骨の手術
・糖尿病
・腰、腕、足の外科手術。外傷や骨折後の後遺症
・高血圧症、または血圧降下剤など血圧をコントロールする薬の服用
・心臓の疾患(心臓発作、狭心症など)
・心臓の外科手術(動脈手術も含む)
・副鼻腔の手術
・耳の病気や手術、聴覚障害、平衡感覚障害
・出血や血液障害
・ヘルニア
・潰瘍、または潰瘍の外科手術
・大腸や回腸の人工肛門の手術
・娯楽、または治療での麻薬の使用、またはアルコール依存症
・上記項目にはない外科手術または薬の服用
・現在、中程度の運動ができますか?
 例:1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない

ご協力ありがとうございます。